流感诊疗方案(2018年版修订版)解读

2019-02-27

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流感诊疗方案(2018年版修订版)解读

北京地坛医院感染二科   蒋荣猛

2018 年11 月20 日


1

提纲

• 流感疾病负担

• 病原学及发病机制

• 临床表现及诊断

• 抗病毒治疗及预防

2

流感疾病负担

3

流感是全人类重要的公共健康问题

• 流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道

传染病,严重危害人群健康。

• 流感病毒容易变异,传播迅速,每年可引起季节性流行,

在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发

疫情。

• 对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害

尤为严重。

• 每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例,

29万-65万人死亡。

中国季节性流感住院疾病负担

• 13%为流感确诊SARI病例,其

中69%<5岁

• 2010-11和2011-12流感相关

SARI住院率分别为115 和

142/100,000

• 6-11月龄儿童住院率最高

Yu H, et al (2014). Influenza Other Respir Viruses

中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡

• 2003-2008年,流感相关呼吸和循环系统疾

病超额死亡率:

• 北方城市: 12.4/10 万(范围:7.4-22.2)

• 南方城市: 8.8/10 万(范围:5.5-13.6)

• 超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区

类似

•  >86% 的死亡发生在 65 岁以上 人群

0

2

4

6

8

10

12

Jan-2003 Jan-2004 Jan-2005 Jan-2006 Jan-2007 Jan-2008

No. of weekly deaths per 1000,000 people

Observed respiratory & circulatory deaths per 100,000

Predicted no. of deaths per 100,0000 without influenza effect

Model predicted no. of deaths per 100,000

Observed respiratory & circulatory deaths per 100,000 people

Predicted no. of deaths per 100,000 people without influenza effect

Model predicted no. of deaths per 100,000 people

Jan-03 Jul-03 Jan-04 Jul-04 Jan-05 Jul-05 Jan-06 Jul-06 Jan-07 Jul-07 Jan-08 Jul-08 Dec-08

2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07 2007-08 2008-09

No. of weekly deaths per 100,000 people

Feng L et al. Bull World Health Organ 2012.

6

WHO官网:流感疾病负担

流感和肺炎是老年人主要死因

0

5

10

15

20

25

30

35

死亡比例 (%)

心脏病 心血管疾病 肺炎和流感 阿尔茨默病 意外事故

1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

排名

90%以上流感相关死亡发生于65岁以上老年人

美国老年人前10位疾病死因(2001)

1. Anderson RN, Smith BL. Deaths: Leading causes for 2001. National Vital Statistics Reports 2003;52(9).[6c]

2. Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005

3. Thompson WW. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the US. JAMA 2003; 289(2):179-186

Slide from Dr. Yu Hongjie

儿童流感发病率高,危害大

• 每年全球儿童流感发病率为

20%-30%,5-9岁儿童感染率

最高

• 重症和死亡常小于2岁

Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005

肺炎和流感死亡人数 [1]

慢性基础疾病患者流感死亡率高

65岁以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍 [2]

每100, 000人中流感或肺炎死亡数

健康成人

心血管病

肺病

与心血管和糖尿病相关

与心血管病和肺病相关

2

104

240

481

870

1. Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention. Arch Intern Med 1982;142:85-9

2. NICE report. 2002; http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35650; accessed 30 May 2006 [53c]

10

 孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化,感染流感病毒后容易出现呼吸系

统、心血管系统和其他器官的并发症

 流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加

0

1

2

3

4

1

3.62  3.3  3.69

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

3%

31%

51%

20%

孕妇在育龄妇女、H1N1病例

及H1N1死亡者中的比例

多因素分析显示孕妇是

H1N1发病的危险因素

孕妇流感相关疾病负担重

Yu H, et al. Clin Infect Dis. 2011, 52(4): 457-65.

OR值

11

病原学

12

分为甲、乙、丙、丁四型

• 甲型流感病毒除感染人 人外,在 动物中广泛存在,如禽类、猪、

马、海豹以及鲸鱼和水貂等。

• 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行,最近数据显示海 海

豹也可被感染。

• 丙型流感病毒可感染 人类和猪,但感染后症状轻微。

• 丁型流感病毒主要影响牛 牛,是否导致人发病并不清楚。

13

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚

型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

14

NA

HA

包膜

M2

M1

基质蛋白

4  1 2 3 5 6 7 8

核心

RNA

核蛋白

RNA

聚合酶

流感病毒—正粘病毒科甲型流感病毒

小变异: 抗原漂移( Drift  )

表面基因发生点突变

人群存在不同程度预存免疫

大变异: 抗原转换( Shift  )

基因重配

人群 缺乏预存免疫

流感的“小”变异与“大”变异

季节性流感流行

流感大流行

季节性流感的季节性

流行病学

17

(一)传染源

• 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性

期都有传染性。

• 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,儿童、免疫功能

受损患者排毒时间可超过1周。

18

(二)传播 途径

• 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等

黏膜直接或间接接触感染。

• 接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。

19

(三)易感人 群

• 人群普遍易感。

• 接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

20

(四)重症病例的 高危人群

• 1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

• 2.年龄≥65岁的老年人;

• 3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病

(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经

肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免

疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);

• 4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体

重(kg)/身高 (m) 2 ];

• 5.妊娠期 及围产期妇女。

21

发病机制

• 感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10

(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,

IL-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。

22

Current Opinion in Neurology 2010, 23:305–311

临床表现

• 潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。

• 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-

40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减

退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不

适等。颜面潮红,眼结膜充血。

• 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。

• 无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全

身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

24

并发症

• 肺炎

• 神经系统损伤

• 心脏损害

• 肌炎、横纹肌溶解综合征

• 脓毒性休克

25

肺炎

•  原发性流感 病毒性肺炎

•  继发性 细菌性肺炎

•  病毒性和细菌性混合肺炎

神经系统损伤

• 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合

征(Guillain-Barre syndrome)等。

27

J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.

Pediatrics International (2000) 42, 215–218

流感相关脑病

PLOS ONE | www.plosone.org, January 2013 | Volume 8 | Issue 1 | e54786

实验室检查

•  1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例 淋巴细胞

计数明显降低。

•  2. 血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬

氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升

高。

29

病原学及相关检测

采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡

灌洗液)送检

•  病毒核酸检测:

•  快速抗原检测:

•  血清学 检测 :

•  病毒 分离培养 :

30

快速抗原检测

• 灵敏度较低

• 流感季节,流感快速抗原检测阴性,不能排除流感

Annual Review of Medicine Jernigan, 2015;66: 361 -371

诊断

33

早期诊断要关注流感样病例

• 流感样病例(influenza-like illness, ILI) )

34

•发热,体温≥38℃

•伴有咳嗽或咽痛之一

•缺乏其他实验室判断依据

•急性起病(10天内)

对1033名临床诊断流感病例的研究,进行病

毒培养、血清学检测和PCR三项检测:其中

至少有一项为阳性的患者为791例,占77%。

流感流行季,流感样病例和流感吻合率较高

1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.

41 patients

(5%)

450 patients

(57%)

126 patients

(16%)

12 patients

(2%)

109 patients

(14%)

8 patients

(1%)

45 patients

(6%)

• 流感流行季节,以流感样病例作为临床拟诊的准

确率达 77%

哨点医院报告的流感样病例%

南方

北方

ILI标本检测结果

南方

北方

流感散发季节 —— Sporadic cases

• 497 episodes of upper

respiratory infection in older

adult patients living in the

community during the winters of

1992 to 1994

• 病原学阳性率 43 %

• rhinoviruses (52%)

• coronaviruses (26%)

•  influenza A or B : only 10 %

BMJ 1997; 315:1060.

临床诊断 病例

•  流感 临床 表现 +

•  流行病学证据 或  流感 快速抗原检测 阳性

•  排除 其他引起流感样症状的 疾病

39

确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

• 1.流感病毒 核酸检测 阳性 。

• 2.流感病毒分离培养阳性。

• 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍

或4倍以上升高。

40

重症病例

• 1.持续高热>3天,伴有剧烈咳

嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

• 2.呼吸频率快,呼吸困难,口

唇紫绀;

• 3.神志改变:反应迟钝、嗜

睡、躁动、惊厥等;

• 4.严重呕吐、腹泻,出现脱水

表现;

• 5.合并肺炎;

• 6.原有基础疾病明显加重。

41

危重病例

• 1.呼吸衰竭;

• 2.急性坏死性脑病;

• 3.脓毒性休克;

• 4.多脏器功能不全;

• 5.出现其他需进行监护治疗的

严重临床情况。

鉴别诊断

42

• 普通感冒

• 其他类型上呼吸道感染

• 其他下呼吸道感染

治疗

43

基本原则-1

• 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

• 2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):

• (1)妊娠中晚期 及围产期妇女。

• (2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢

性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

• (3)符合重症或危重流感诊断标准。

• (4)伴有器官功能障碍。

44

基本原则-2

• 3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮

食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和

老年患者。

• 4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可

减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

• 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用

抗菌药物。

• 6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

45

对症治疗

• 高热者可进行物理降温,或应用解热药物。

• 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。

• 根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

46

抗病毒治疗

•  1. 抗流感病毒治疗时机

•  重症或 有重症流感高危因素的患者,应 尽早给予抗流感病毒治

疗, 不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减

少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 h 的

重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

•  非重症且无重症流感高危因素的患者, 在发病 48 h  内,在评价

风险和收益后,也可考虑抗病毒治疗。

47

2014  Lancet : NI 治疗显著 降低病死率

(尤其是成人、孕妇)

Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404

2014  Lancet : 延迟使用 NI 仍可 降低重症病死率

Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e

2014  Lancet : NI 使用越 早病死率 越低

Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e

surviv

al

2015  Lancet: :应用抗病毒药物症状缓解约25.2h

Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737

2015  Lancet: :应用抗病毒药物减少44%的抗生素使用

Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737

2015  Lancet: :减少确诊流感ITT人群住院

率63%,但不减少ITT人群总住院率

Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737

抗病毒治疗

•  2. 抗流感病毒药物

• 神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。

• 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前

监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。

54

神经氨酸酶抑制剂

1)奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7

天, 疗程 可适当延长 。

• 2)帕拉米韦(Peramivir):成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日

1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。

• 3)扎那米韦(Zanamivir):适用于7岁以上人群。每日2次,间隔12小

时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。

55

Clin Infect Dis 2013; 57:1511.

Lancet Respir Med 2017; 5:135.  97 investigational sites in 26 countries

Lancet Respir Med 2017; 5:135.  97 investigational sites in 26 countries

重症病例的治疗

• 治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功

能支持。

• 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包

括氧疗或机械通气等。

• 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 。

• 3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

• 4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

59

中医治疗

• 辨证论治(从略)

60

医疗机构流感处置 流程

61

预防

(一)疫苗接种

• 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹

患流感和发生严重并发症的风险。

• 推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿

童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年接

种流感疫苗。

62

《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》

预防

(二)药物预防

• 药物预防不能代替疫苗接种;

• 尚未获得免疫能力、有重症流感高危因素的人群发生暴露;

• 可使用奥司他韦、扎那米韦等。

63

预防

(三)一般预防措施

• 保持环境清洁和通风;

• 勤洗手;

• 戴外科口罩;

• 咳嗽礼仪和呼吸卫生;

• 不要和病人密切接触。

64

小结

• 有 重症高危 因素的人群感染流感后容易出现并发症

• 早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后

• 考虑流感可能:流感流行季节+ 流感样 症状

•  重症或 有重症流感高危因素的患者,应 尽早给予抗流

感病毒治疗, 不必等待病毒检测结果。

65

谢谢聆听!

66


联系方式

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联系电话: 027-68766391

联系人: 院办公室