武卫生计生办通〔2016〕19号

2016-05-10

各区卫生计生委(局),开发区社发局,风景区卫计办,委属医疗卫生单位:
为规范我市医疗机构诊疗行为,不断加强医德医风建设,切实维护人民群众健康权益,按照省卫生计生委《关于开展过度医疗专项整治活动的通知》(鄂卫生计生办通〔2015〕187 号)要求,我委决定在全市医疗机构开展过度医疗专项整治活动,现将活动实施方案印发给你们,请遵照执行。2016年2月18日印发的关于过度医疗专项整治的武卫生计生办〔2016〕5号文件同时废止。
联 系 人:张 通 叶 军
联系电话:85690939 13971263007

电子邮箱:whsyzc@126.com

武汉市卫生计生委办公室

2016年3月10日


武汉市过度医疗专项整治活动实施方案
为规范我市医疗机构诊疗行为,纠正医疗服务领域存在的过度检查、过度用药、过度治疗等突出问题,切实维护人民群众健康权益,推进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,结合省卫生计生委《关于开展过度医疗专项整治活动的通知》(鄂卫生计生办通〔2015〕187 号)要求,制定本方案。
一、总体要求
深入贯彻落实党的十八届三中、四中、五中全会精神和“四个全面”的战略部署,紧密结合“三严三实”专题教育,坚持以病人为中心,通过此次过度医疗专项整治行动,加强医疗服务行为监管,提高医疗服务质量,规范医疗服务行为,切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务。全面加强行业作风建设,促进卫生计生事业健康发展。
二、活动目标
自2016-2018年,利用3年时间,通过开展过度医疗专项整治活动,重点对不规范检查、不规范用药、不规范治疗进行集中整治,对医疗费用主要指标进行监测,过度医疗行为基本得到控制,医疗费用不合理增长势头得到初步遏制。
三、实施范围
全市二级及以上医疗机构(包括公立医院、民营医院),二级以下医疗机构参照执行。
四、组织领导
市卫生计生委成立过度医疗专项整治活动工作专班(见附件1),负责制定全市实施方案,组织实施本地区二级以上医疗机构过度医疗督导检查。
各区卫生计生部门负责制定本辖区过度医疗专项整治活动实施方案,负责组织本辖区内各级各类医疗机构开展整治活动,做好工作指导,并组织开展本辖区内其他医疗机构的督导检查。
各医疗机构要制定本机构过度医疗专项整治活动实施方案,明确工作任务,采取有效措施,抓好工作落实。
各区卫生计生部门、市属医疗单位实施方案3月30日前报市卫生计生委。
五、活动内容
(一)合理检查,规范医疗技术临床应用。按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定,规范大型医用设备人员、技术准入。明确各种大型医用设备检查的针对性,提高大型医用设备检查阳性率、准确率。推进检查结果互认工作,规范合理使用各项辅助检查,科学管理,避免不必要重复检查,避免过度检查。
(二)合理用药,提高临床用药治疗效果。积极推进临床合理用药,及时对不合理用药予以干预,防范药品不良反应事件发生,有效规范临床辅助治疗药物使用。进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作,完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
(三)合理治疗,严格临床诊疗服务行为。认真落实医德考评和医师定期考核制度,规范医疗服务行为,提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。严格按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗,逐步建立并完善各病种临床路径,对已建立的临床路径,要严格按照临床路径实施临床诊疗。在诊疗服务过程中要采取适宜技术和使用基本药物,为患者制定安全、有效、经济、便利的诊疗方案,避免延误治疗和过度治疗。
(四)合理收费,遏制服务收费不合理增长。严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格,严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用,严禁重复收费。未经物价、卫生计生行政部门批准,医疗机构不得按自行设立的检查治疗基本组合项目(打包)对患者进行检查、治疗并收费。严禁采用挂床,不合理住院等方式套取医保资金。重点加强年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型设备检查阳性率等项目的监管,坚决遏制医疗服务收费不合理增长。
(五)推进院务公开工作,接受社会监督。医疗机构要做好医疗服务信息公示工作,向社会公开医疗服务收费标准和常用药品价格,向患者公布医疗服务项目和收费信息,住院收费实行“一日清单”制度,自觉接受社会和患者监督。各区卫生计生部门要对医疗机构进行费用指标检测,并进行指标排序,定期公示排序结果,加强信息公开和社会监督。
六、实施步骤
(一)部署动员阶段。(每年2月至3月)。
各区卫生计生部门和医疗机构要迅速行动,细化工作措施,明确责任要求,通过广泛深入的宣传和思想发动,调动广大干部职工参与活动的积极性和主动性。
(二)自查自纠阶段。(每年4月至5月)。
医疗机构根据市、区卫生计生部门实施方案及任务节点,认真梳理医疗服务环节存在的问题,各区负责组织实施和工作指导。各区卫生计生部门、市属医疗单位自查报告5月15日前报市卫生计生委。
(三)督导检查阶段。(每年6月)。
市卫生计生委结合上半年医疗质量专项督导工作,依据标准(见附件2),组织实施本地区二级以上医疗机构过度医疗督导检查。各区卫生计生部门负责组织开展本辖区内其他医疗机构的督导检查,检查总结6月15日前报市卫生计生委。
(四)整改落实阶段(每年7月至9月)。
各区卫生计生部门负责督促辖区内各级各类医疗机构按照相关规定,对督导检查中发现的问题予以整改。各区卫生计生部门、市属医疗单位整改落实情况报告9月15日前报市卫生计生委。
(五)督导巩固阶段(每年10至11月)。
市卫生计生委结合下半年医疗质量专项督导工作,依据标准,组织实施本地区二级以上医疗机构过度医疗督导检查。各区卫生计生部门负责组织开展本辖区内其他医疗机构的督导检查,检查总结11月15日前报市卫生计生委。
(六)总结阶段(每年12月)。
市卫生计生委结合全年医疗质量专项督导工作,通报全市过度医疗专项整治活动实施情况。各区卫生计生部门负责组织本辖区的总结工作。各区总结材料12月15日前报市卫生计生委。
七、具体要求
(一)加强组织领导。各区卫生计生部门要加强活动组织领导,要紧密结合“三严三实”专题教育和进一步改善医疗服务行动计划,促进医疗质量提升,促进行业作风持续改进。各医疗机构要将活动作为“一把手”工程,要成立专班,明确职责,做到措施到位,责任落实。
(二)强化监测监管。各区卫生计生部门要成立专班,落实专人,定期收集、监测和分析辖区医疗机构主要医疗费用指标(见附件3),强化医疗机构运行监管。各区卫生计生部门年度监测报告每年12月15日前报市卫生计生委。
(三)落实督导考核。按照定期与不定期相结合、督导与抽查相结合的原则,市、区卫生计生部门统筹组织实施过度医疗督导检查。检查结果将与医疗机构目标考核、领导班子绩效考核、医院等级评审、重点专科评审、医院总体考评等工作挂钩,并直接作为评审、评价核分依据。
(四)加大责任追究。各区、各医疗机构要切实落实工作责任,加大问责力度,要实行责任追究制和责任倒查制,对整治工作不落实,存在过度医疗问题整改不及时、不到位的单位和个人要依法依规作出处理,并通报问责,务求整治活动取得实效。
附件:1.市卫生计生委过度医疗专项整治活动领导小组
成员名单
     2.过度医疗督导检查细则(100分)
3.医院医疗费用控制主要监测指标及说明
附件1
市卫生计生委过度医疗专项整治活动
领导小组成员名单
组 长:朱宏斌    市卫生计生委主任
副组长:刘国庆    市卫生计生委纪委书记
刘庆香    市卫生计生委副主任
张红星    市卫生计生委副主任
高惠祥    市卫生计生委副主任
彭厚鹏    市卫生计生委副主任
陈诗亮    市卫生计生委医改办常务副主任
夏清芬    市卫生计生委巡视员
吴克敏    市卫生计生委巡视员
葛晓群    市卫生计生委副巡视员
成 员:王 滨    市卫生计生委监察室主任
魏 力    市卫生计生委医政医管处处长
罗时珍    市卫生计生委中医处处长
孙 飞    市卫生计生委基层卫生处处长
黄 涛    市卫生计生委妇幼处处长
金 玲    市卫生计生委财务处处长
周 勇    市卫生计生委监督处调研员
郑 云    市卫生计生委党政办主任
蔡 莉    市卫生计生委组织人事处处长
李群发    市卫生计生委规划法制处处长
章 炜    市卫生计生委宣传处处长
吴风波    市卫生计生委疾控处处长
付 旻    市卫生计生委行政审批处处长
舒行政    市卫生计生委机关党委专职副书记
张万相    市卫生计生委应急办主任
刘毅俊    市卫生计生委医改办副主任(正处级)
领导小组下设办公室,办公室设在医政医管处,魏力同志兼任办公室主任。办公室的主要职责是:承担领导小组的日常工作;研究提出过度医疗专项整治措施和建议;协调有关处室落实领导小组议定事项;承担领导小组确定的其他事项。


附件2
过度医疗督导检查细则(100分)
检查内容
检查要点
检查方法
扣分方法
1.完善领导组织体系(7分)
1.1落实《市卫生计生委办公室关于印发武汉市过度医疗专项整治活动实施方案的通知》要求,进一步加强活动组织领导,完善工作机制。(2分) 查医院制定的相关文件;随机抽考内外科各4名医护人员对整治活动的知晓度。 未制定文件扣2分,1名人员知晓不全扣2分。
1.2进一步清理门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题,健全规范诊疗规章制度。(1分) 查医院清理的突出问题清单;查医院管理相应的指南和规范更新情况;查诊疗规章制度培训记录(每月培训不得少于2次,每次培训不得少于2小时)。
无突出问题清单扣1分;指南和规范未及时更新扣1分;无培训记录扣1分,记录不完整扣1分,每月培训少于2次或者每次培训少于2小时扣1分。
1.3进一步完善投诉处理机制,畅通投诉渠道,加强医院安全防范系统建设,预防和减少不良安全事件发生。(1分) 查近三个月投诉记录,投诉要做到有处理、有记录、有回复,定期有分析通报,信访事项要做到实事求是反馈。 投诉处理、记录、回复,分析通报缺1项扣1分。
1.4针对“过度检查”、“过度用药”、“过度治疗”、“小病大治”等不规范诊疗行为,加强督查整治。(1分) 查突出问题整改方案;查医疗单位组织对应检查记录和奖惩记录。 整改方案、检查记录、奖惩记录缺1项扣1分。
1.5完善便民惠民服务机制,落实医疗服务项目和收费信息公开,加大社会监督力度,开展出院患者回访、随访服务,完善医患沟机制。(1分) 实地察看信息公开情况;查看社会监督相关记录;抽查近三个月回访、随访工作记录 信息未公开扣1分;无社会监督记录扣1分;无回访、随访工作记录扣1分。
1.6切实落实工作责任,对典型案例严肃查处,加大问责力度,实行责任追究机制和责任倒查制。(1分) 检查医院文件及工作记录,重点查相关处理记录。 无文件及工作记录扣1分;无相关处理记录扣1分。
2.合理检查(20分)
2.1严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症。(5分) 检查门诊和住院病历各10份,重点检查B超和彩超检查适应症。 发现一处不合理检查扣5分。
2.2医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性,费用较低的检查能明确诊断的,不得再进行同一性质的其他检查,可检查可不检查的,尽量不检查或少检查,以降低病人检查费用。如患者确需进行CT、磁共振等大型设备检查,应与上级医师商定,经科主任批准,并取得患者及家属同意后方可实施。(5分)
检查门诊病历10分,住院病历20份。 发现一处不合理检查扣5分。
2.3医疗机构必须严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》,在二级医疗机构间、三级医疗机构间进行医学检验结果和放射检查资料互认。如需重新检查,医师必须在病历中详细记录原因,并由患者及家属签字确认。(5分)
检查门诊病历10分,住院病历20份。 发现一处不合理检查扣5分。
2.4医疗机构应建立院内检查结果互认、共享管理机制,避免医疗资源浪费,尽量为患者节省费用。患者在一个住院周期内转科,转入科室医师必须考充分虑患者诊疗过程的连续性,以及检查项目的必要性、有效性和经济性,应对转出科室所做的检查、化验结果予以认可,避免不必要的重复检查。(5分)
检查转科病历20份。 发现一处不合理检查扣5分。
3.合理用药(22分)
3.1遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等,规范临床药物治疗管理。(2分) 查看药物与治疗学委员会成立文件及2016年会议记录。                     无药物与治疗学委员会成立文件扣2分,无会议记录扣2分。
3.2有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按规定报告药物严重不良反应, 并将不良反应记录在病历之中。(2分) 查是否建立药物不良反应监测制度,临床各科室是否有不良反应监测员;查看药物不良反应报告单和不良反应上报系统,是否做到及时上报。 无监测制度扣2分,无监测员扣2分,不良反应不及时上报每份扣2分。
3.3医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。医师开具处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。(3分) 随机抽查门、急诊处方各100张。 发现一张不合理扣3分。
3.4医师开具处方必须遵循合理用药原则,所选药品必须与诊断相符,能口服用药时不注射用药,能肌肉注射时不静脉注射用药。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者,医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师“四查十对”,审核合格后予以调剂,不合格处方,不得调剂发药。(3分) 抽门、急诊处方各100张,查严格掌握静脉输液使用指征,轻症优选口服药物,非细菌感染不得使用抗菌药物输液情况。 发现一张不合理扣3分。
抽取当日门诊处方100张,查问题处方是否进行有效干预;查医院是否配备审方信息系统。 发现1张问题处方未干预扣3分,无审方拦截系统扣3分。
按照《中国国家处方集》,制定本机构处方集,确定本机构的基本药品供应目录;三级以上医疗机构基本药品(金额和数量)≥25%,二级以上医疗机构基本药品(金额和数量)≥40%。 未制定处方集扣3分,无基本药品供应目录扣3分,医疗机构基本药品(金额和数量)不符合规定的扣3分。
3.5医疗机构必须严格执行抗菌药物分级管理制度,医师不得越级开具抗菌药物处方,使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准。(3分) 医疗机构是否制定抗菌药物分级管理制度;住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;I类切口抗菌药物预防使用率不超过30%;接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%;使用特殊使用抗菌药物的病原学送检率不低于80%。 一项指标不合格扣3分。
抽取20份应用特殊管理类抗菌药物的病历,查《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)落实情况。 发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的,1例扣3分。
抽查治疗用抗菌药物的病历30份,查使用抗菌药物是否以病原学检测结果为准、是否在使用抗菌药物前送检、治疗用药如未根据病原学结果调整是否有相关病程记录。 一项指标不合格扣3分。
3.合理用药(22分)
3.6二级以上医疗机构必须严格执行临床药师制度,配备规定数量专职临床药师,开展查房、会诊、疑难病症用药检测(基因、药物浓度检测)等临床药学工作。(3分) 三级医院临床药师不少于5名,二级医院不少于3名。 每少1名扣3分。
查是否建立临床药师工作制度,是否有参与临床药物治疗工作记录(工作药历或会诊记录),每月应不少于5份。 无工作制度扣3分,工作记录每少1份扣3分。
对重点病人和重点药物开展治疗药物监测和药物相关基因多态性检测。 TDM监测药物>5种,例数>30例/月得0.5分,TDM<5种,<30例/月得0.3分,未开展不得分。基因检测>5项,例数>30例/月得0.5分,<5项,<30例/月得0.3分,未开展不得分。
3.7医疗机构必须严格执行处方点评制度,定期开展处方点评,对经点评发现的不合格处方、不合理用药等不良行为,要按规定进行处理。(2分) 查是否建立处方、医嘱点评制度,开展处方点评工作,工作是否有记录,点评处方数量、比例是否适当;对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题是否进行有效干预、措施是否得当、有力。 点评制度、点评工作记录缺1项扣2分,无干预记录扣2分,无奖惩兑现记录扣2分。
3.8医师要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,超出药品使用说明书范围或更改、停用药物,必须在病历上作出分析记录。门、急诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。(2分) 抽查住院病历30份 超说明书用药无相关病历记录的,每例扣2分。
抽查当日门诊处方50张 发现超说明书用药的,每张扣2分。
3.9医师制定用药方案时必须根据药物作用特点,结合患者病情和药敏情况,强调个体化用药。同时,必须考虑药物的成本与疗效比,可用可不用的药物坚决不用,可用低档药的不用高档药,用最少的药物达到诊疗目的。(2分) 抽住院病历30份,查对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者,医师是否首选基本药物范围内的药品。 发现无正当理由选择相同或相似药理作用高价药、非医保药品无正当理由和病历记录的,1例扣2分。
抽住院病历30份,查医师开具药物时是否考虑药品经济学因素,严格掌握辅助用药适应症。 使用2种以上相同或相似药理作用辅助用药无正当理由和病历记录的,1例扣2分。
4.合理治疗(27分)
4.1医疗机构对出院患者平均住院日应提出明确的要求,并制定缩短平均住院日的具体措施,增加病床周转率,缩减患者床位等待时间,降低患者住院费用。(1分) 查看医院相关管理文件,相关数据,考核措施。 未制定文件扣1分,无数据、考核措施每项扣1分。
4.2医疗机构必须建立临床路径与单病种质量管理信息平台,选定临床路径、单病种管理实施科室,制定实施病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。(2分) 查看相关资料,实地察看。 无信息平台扣2分、未选定实施科室扣2分,未制定病种目录、路径文本和单病种质量管理标准每项扣2分。
4.3医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新,医务人员培训率必须达到100%。(3分) 至少查看5个临床科室相应诊疗指南和规范。 无指南和规范扣3分,未及时更新扣3分。
查看医院主管部门对指南、规范更新的督导记录。 无督导记录扣3分。
抽查5个科室,查看培训记录,每个科室抽查2名医生关于本科室指南和规范的知晓度。 无培训记录扣3分,培训记录不全扣3分,1名医生知晓不全扣3分。
4.4医疗机构必须按照输血制度加强合理用血和成分输血管理,医务人员必须严格掌握输血适应症。一次用血、备血量超过1600毫升必须履行审批手续,经输血科医师会诊,科室主任同意后报所在机构医务部门批准。急诊用血事后必须按以上要求补办手续。同时,按照“缺什么,补什么,可不输血的坚决不输血”的原则,充分有效利用血液资源,减少不必要的浪费。(3分) 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血,成分输血率>90%,逐步提高成分血的临床应用比例(查看资料)。 成分输血每低于最低标准1个百分点扣3分。
查看用血、备血报批手续资料。 发现1例未执行报批手续扣3分。
随机抽查10份输血病历,查看适应症掌握情况。 发现不符合输血适应证,且未记录合理理由的每1份病历扣3分。
4.5医疗机构必须严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,科室和个人未按照规定进行申报,未获得准入资格,不得开展新技术、新业务。(2分) 检查《医疗技术临床应用管理办法》的相关文件、技术档案及医院督查记录。 无文件扣2分;无技术档案扣2分;无督查记录扣2分,记录不全扣2分。
4.6医疗机构必须严格执行手术分级和安全核查制度,根据手术类别、专业特点和手术技能,授予医师相应手术权限,并定期组织评估,适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症,要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式,按照“小病小治、大病大治”的原则,必须做手术的就做,不必要做手术的尽量不做,原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。(3分) 医院有手术患者术前准备的相关管理制度,随机抽查两名外科医生对术前标记制度的知晓情况。(要点:标记在送达手术室之前完成)。 1人回答不全扣3分。
抽10份住院手术病历,查术前检查、病情和风险评估、术前访视以及履行知情同意手续情况。 1份病历不合格扣3分。
询问2位骨科手术患者,是否在术前做了手术标记。 1名患者回答没有扣3分。
查访手术室择期手术病例3例开台过程,重点察看正在手术的患者安全核查单是否落实到位 1例手术不规范扣3分。
医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 无制度和流程扣3分。
查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具体人员名单。 无相关资料扣3分。
4.合理治疗(27分)
4.6医疗机构必须严格执行手术分级和安全核查制度,根据手术类别、专业特点和手术技能,授予医师相应手术权限,并定期组织评估,适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症,要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式,按照“小病小治、大病大治”的原则,必须做手术的就做,不必要做手术的尽量不做,原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。(3分) 抽查2名手术医师,询问手术资质及级别 1名知晓不全扣3分
主管部门进行监管,对授权情况实施动态管理,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 无监管措施扣3分,有违反规定案例扣3分。
抽查10份手术病历 无特殊理由导致择期手术患者术前住院天数超过3天的,1例扣3分,有理由但在病历中无记录的扣3分。
4.7医疗机构必须严格执行高值耗材使用管理制度,建立高值耗材院内审批、使用管理机制,优先使用国产耗材,限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品,使用前必须向患者及家属进行告知,并由患者及家属签字认可,相关告知内容必须记入病历。(4分) 查看高值耗材院内审批、使用管理机制文件资料。 未建立相关机制扣4分。
使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品(查看资料)。 发现1例扣4分。
查使用过高值耗材的病历20份。 1份未履行告知并记录在病历的扣4分。
4.8医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材,以减少浪费,降低耗材费用,凡包括在手术费以内的消耗材料,不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品,必须据实收费并有相关记录。(3分) 抽查近半年医院一次性注射器领用和收费数目的一致性。抽查出院病历20份,查看一次性护理用品使用是否规范。 一次性注射器收费数大于领用数扣3分。一次性护理用品一项使用不规范扣3分,无相关记录扣3分。
4.9医护人员应根据患者病情和生活自理能力的评定确定护理级别和实施相应的分级护理,严格执行国家卫计委《护理分级》标准,并适时评估,及时更新护理级别。(3分) 抽查30名住院患者的护理级别和分级护理的落实情况。 1名患者护理级别不符扣3分;分级护理未落实扣3分;未适时评估和更新护理级别扣3分,
4.10特殊治疗或监测项目如氧疗、微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等,必须严格遵医嘱执行,按患者实际接受治疗次数或监测时间收费,患者或家属必须签字认可。(3分) 抽查20份出院病历及病区患者签字资料,现场询问10位接受治疗或监测患者。 未遵医嘱扣3分;未按实际收费扣3分;无相关签字资料扣3分;无告知扣3分。
5.规范服务(24分)
5.1普通门诊首诊时间原则上不得低于5分钟/人次,专家门诊首诊时间原则上不得低于10分钟/人次。鼓励医疗机构增设用于复诊的简易门诊,简化就医流程。(3分) 随机抽查普诊及专家门诊首诊病人诊疗时间。 门诊首诊时间未达标者扣3分,未设简易门诊扣3分。
5.2门诊医师不得要求同一患者一天内重复挂同一类别号。患者因病情诊断需要一周内复诊无需重复挂号,三天内延续同一治疗无需重复挂号。(3分) 通过门诊病人信息查询,随机抽查是否违规。 发现1例违规扣3分。
5.3门诊医师必须严格执行疾病的住院治疗标准,严格掌握患者收住院治疗的各项指征,适宜在门诊治疗的患者应避免收住院治疗。(5分) 抽查4个临床科室收入院的基本标准,每科室随机抽查10份住院病历。 无标准扣5分;发现一例不符合指征扣5分。
5.规范服务(24分)
5.4医疗机构必须严格执行国家卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》,落实会诊管理相关制度。医师在院外会诊时必须亲自诊查患者,签署会诊意见,与患者及家属沟通病情,并严格执行相关会诊收费标准。同时,医疗机构应当加强院内会诊制度管理,医师在接到院内急会诊通知后,必须在10分钟内到位,签署会诊意见时必须注明时间,并具体到分钟。(3分) 查看会诊相关资料。 发现1例违反规定扣3分。
查会诊管理制度与流程,包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。随机抽考4名医师知晓度。 无制度和流程扣3分;1人知晓不全扣3分。
模拟急会诊;抽查10份进行过会诊的病历,查看会诊记录。 急会诊未按时到位扣3分;1份病历会诊记录不规范扣3分;缺会诊记录扣3分。
5.5医疗机构应当增强公益性,加强内部绩效管理,不得将处方量、检验、检查量以及金额与医务人员绩效、收入挂钩。(2分) 抽查医院绩效管理文件,随机询问科室主任、护士长和医护人员。 发现将处方量、检验、检查量以及金额与医务人员绩效、收入挂钩的扣2分。
5.6医疗机构必须加强便民惠民服务,在门诊显著位置公示医疗服务项目和收费信息,向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务,或者提供相应的费用清单,同时设置自助设备方便病人及时查询。(2分) 到门诊实地察看。                   门诊大厅无相关信息公示扣2分;无窗口提供费用清单扣2分;未提供信息查询的自助设备扣2分。
5.7医疗机构必须严格落实患者知情权,内容包括病情、治疗措施、医疗费用等,建立诊疗各环节告知制度。医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划、拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险,以及大致医疗花费。在病情变化时,或者需要调整诊断、治疗方案时,应当向患者或家属及时告知。在诊疗过程中,还应当告知患者应当履行的配合方式、方法,详细告知与其权益相关的医院管理制度。(2分) 抽查10份内科病历,10份手术病历。 1份病历未落实知情同意扣2分。
5.8医疗机构必须建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品、高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下,及时与患者及家属进行沟通,履行正式谈话制度,如手术前主刀医师必须与患者家属进行正式谈话,详细沟通手术方案、可能出现的并发症和后遗症,以及拟采取的预防和补救措施。在患者病情复杂时,还应当增加谈话沟通的频率和次数,以减少医患矛盾,促进医患关系的和谐。(2分)
抽查10份内科病历,10份手术病历。 1份病历未落实知情同意扣2分。
5.9医疗机构在严格执行知情同意制度的同时,必须履行知情同意签字手续。在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后,必要时须由患者或授权亲属签署意见并签名确认,相关内容应当及时录入病历。(1分) 抽查10份内科病历,10份手术病历。 1份病历未落实知情同意扣1分。
5.10医院向患者提供的药品、医用耗材及其他收费项目应在国家规定范围之内,不得擅自设立收费项目,严禁分解项目、比照项目收费和重复收费,更不得套用收费项目发放物品。住院服务项目如住院诊疗费、护理费、床位费、空调费等,患者入院当天收费,出院当天不得收费。(1分) 抽查设备、总务库房科室领用(无收费条目)物品的记录,是否存在套用收费项目发放物品给患者情况。抽查20份出院病历,查住院诊疗费、护理费、床位费、空调费等收费情况。 无领用物品记录扣1分,套用收费项目发放物品给患者扣1分。住院诊疗费、护理费、床位费、空调费等1例多收扣1分。


附件3
医院医疗费用控制主要监测指标及说明
一、主要监测指标
序号
医疗费用相关指标
指标要求
1
门诊病人次均医药费用 监测比较
2
住院病人人均医药费用 监测比较
3
门诊病人次均医药费用增幅 逐步降低
4
住院病人人均医药费用增幅 逐步降低
5
10 种典型单病种例均费用 监测比较
6
参保患者个人支出比例 逐步降低
7
医保目录外费用比例 监测比较
8
城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比 逐步降低
9
住院的人次人头比 监测比较
10
手术类型构成比 监测比较
11
门诊收入占医疗收入的比重 监测比较
12
住院收入占医疗收入的比重 监测比较
13
药占比(不含中药饮片) ≤35%,且逐步降低
14
门诊患者抗菌药物使用率 ≤20%,且逐步降低
15
住院患者抗菌药物使用率 ≤60%,且逐步降低
16
Ⅰ类切口(手术时间≤2h)预防性抗菌药物使用率 ≤30%,且逐步降低
17
检查和化验收入占医疗收入比重 逐步降低
18
卫生材料收入占医疗收入比重 逐步降低
19
挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总
和占医疗收入比重
逐步提高
20
百元医疗收入消耗的卫生材料费用 逐步降低
21
平均住院日 逐步降低
22
管理费用率 逐步降低
23
资产负债率 逐步降低
二、指标说明
(一)门诊病人次均医药费用=门诊收入/总诊疗人次数,用于反映医院门诊病人费用负担水平。
(二)住院病人人均医药费用=住院收入/出院人数,用于反映医院住院病人费用负担水平。
(三)门诊病人次均医药费用增幅=(本年度门诊病人次均医药费用-上年度门诊病人次均医药费用)/上年度门诊病人次均医药费用×100%,用于反映医院门诊病人费用负担增长水平。
(四)住院病人人均医药费用增幅=(本年度住院病人人均医药费用-上年度住院病人人均医药费用)/上年度住院病人人均医药费用×100%,用于反映医院住院病人费用负担增长水平。
(五)10种典型单病种例均费用,并对各医院各病种收治病例的平均医药费用进行统计,用于反映各医院相同或类似病种平均诊治费用的差异。(10种典型单病种:阑尾切除术(不含腹腔镜下)、腹腔镜下胆囊切除术、甲状腺次全切除术、单侧乳腺改良根治术(不含乳腔镜下)、子宫肌瘤切除术(不含腹腔镜下)、全子宫切除术(不含腹腔镜下)、剖宫产术、单胎顺产、50岁以下肺炎(不含儿科)、肺炎(儿科))。
(六)参保患者个人支出比例=参保患者个人支付医疗费用/参保患者就医医疗费用×100%,用于反映患者看病就医负担水平。
(七)医保目录外费用比例=参保患者就医医保报销目录外医疗费用/参保患者就医医疗费用×100%,用于反映患者看病就医负担及医院诊疗和用药合理性。
(八)城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比=城市三级综合医院普通门诊就诊人次/本医院诊疗人次,普通门诊是指副高职称以下医师提供的门诊服务,反映病人就医流向。
(九)住院的人次人头比=期内住院人次/期内住院人头数,用于反映在使用均次指标评价情况下,医院分解住院情况。
(十)手术类型构成比=N类手术台数/手术总台数(N=Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ),用于评价医院住院患者的手术疑难程度,便于对不同医院人均住院费用和平均住院日等指标的差异化考核。
(十一)门诊收入占医疗收入的比重=医院门诊收入/医疗收入×100%,用于反映医院合理诊疗情况。
(十二)住院收入占医疗收入的比重=医院住院收入/医疗收入×100%,用于反映医院合理诊疗情况。
(十三)药占比(不含中药饮片)=医院药品收入/医疗收入×100%,不含中药饮片,用于反映医院药品费用水平和收入结构。
(十四)门诊患者抗菌药物使用率=门诊使用抗菌药物处方数/(当日门诊总西药处方数+当日门诊总中成药处方数)。
(十五)住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数。
(十六)I类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率=I类切口手术预防使用抗菌药物例数/同期I类切口手术总例数。
(十七)检查和化验收入占医疗收入比重=(医院检查收入+化验收入)/医疗收入×100%,用于反映医院收入结构。
(十八)卫生材料收入占医疗收入比重=医院卫生材料收入/医疗收入×100%,用于反映医院收入结构。
(十九)挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重=(医院挂号收入+诊察收入+床位收入+治疗收入+手术收入+护理收入)/医疗收入×100%,用于反映医院收入结构。
(二十)百元医疗收入消耗的卫生材料费用=(卫生材料支出/医疗收入)×100,用于反映医院卫生材料消耗程度和管理水平。
(二十一)平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数,用于反映医院对住院患者的服务效率。
(二十二)管理费用率=管理费用/业务支出×100%,用于反映医院管理效率和管理成本控制情况。
(二十三)资产负债率=负债总额/资产总额×100%,用于反映医院的资产中借债筹资的和债务风险。


武汉市卫生和计划生育委员会办公室    2016年3月10日印发


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