异地就诊申请表

2019-05-07


异地就诊申请表

姓名: 年龄: 性别:男( ) 女( )

校园卡号码:
联系方式:

校内住房:有( ) 具体住址:

校内住房:无( ) 学校住宅管理办公室确认校内无房(盖章)

异地就诊原因:

异地城市:

异地就诊医院(公立) 1.

2.

单位/老干办
确认、 盖章

公医办审核意见

异地就诊须知
1.异地就诊必须选择公立医院,私立医院发生的医疗费用不予报销。
2.异地就诊报销比例参照《武大公费医疗管理暂行办法》武大后字(2004)6号有关规定执行。
3.返校后及时到公费医疗办公室(校医院四楼)开通校园卡医疗信息。
4.委托他人报销异地医疗费,要经过审核后(确认校园卡医疗信息暂停期间的医疗费)方能报销。
5.办理异地的离退休人员决定返回学校后立即就诊时,请提前3天与公费医疗办公室(电话68761880)取得联系。




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联系方式

联系地址: 湖北省武汉市武昌区八一路299号

联系电话: 027-68766391

联系人: 院办公室