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流感诊疗方案（2018年版修订版）解读
北京地坛医院感染二科 蒋荣猛
2018 年11 月20 日
1
提纲
• 流感疾病负担
• 病原学及发病机制
• 临床表现及诊断
• 抗病毒治疗及预防
2
流感疾病负担
3
流感是全人类重要的公共健康问题
• 流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道
传染病，严重危害人群健康。
• 流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，
在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发
疫情。
• 对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害
尤为严重。
• 每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例，
29万-65万人死亡。
中国季节性流感住院疾病负担
• 13%为流感确诊SARI病例，其
中69%<5 岁
• 2010-11和2011-12流感相关
SARI住院率分别为115 和
142/100,000
• 6-11月龄儿童住院率最高
Yu H, et al (2014). Influenza Other Respir Viruses
中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡
• 2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾
病超额死亡率：
• 北方城市： 12.4/10 万(范围:7.4-22.2)
• 南方城市： 8.8/10 万(范围:5.5-13.6)
• 超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区
类似
• >86% 的死亡发生在 65 岁以上 人群
0
2
4
6
8
10
12
Jan-2003 Jan-2004 Jan-2005 Jan-2006 Jan-2007 Jan-2008
No. of weekly deaths per 1000,000 people
Observed respiratory & circulatory deaths per 100,000
Predicted no. of deaths per 100,0000 without influenza effect
Model predicted no. of deaths per 100,000
Observed respiratory & circulatory deaths per 100,000 people
Predicted no. of deaths per 100,000 people without influenza effect
Model predicted no. of deaths per 100,000 people
Jan-03 Jul-03 Jan-04 Jul-04 Jan-05 Jul-05 Jan-06 Jul-06 Jan-07 Jul-07 Jan-08 Jul-08 Dec-08
2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07 2007-08 2008-09
No. of weekly deaths per 100,000 people
Feng L et al. Bull World Health Organ 2012.
6
WHO官网：流感疾病负担
流感和肺炎是老年人主要死因
0
5
10
15
20
25
30
35
死亡比例 (%)
心脏病 心血管疾病 肺炎和流感 阿尔茨默病 意外事故
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
排名
90%以上流感相关死亡发生于65岁以上老年人
美国老年人前10位疾病死因(2001)
1. Anderson RN, Smith BL. Deaths: Leading causes for 2001. National Vital Statistics Reports 2003;52(9).[6c]
2. Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005
3. Thompson WW. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the US. JAMA 2003; 289(2):179-186
Slide from Dr. Yu Hongjie
儿童流感发病率高，危害大
• 每年全球儿童流感发病率为
20%-30%，5-9岁儿童感染率
最高
• 重症和死亡常小于2岁
Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005
肺炎和流感死亡人数 [1]
慢性基础疾病患者流感死亡率高
65岁以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍 [2]
每100, 000人中流感或肺炎死亡数
健康成人
心血管病
肺病
与心血管和糖尿病相关
与心血管病和肺病相关
2
104
240
481
870
1. Barker WH, Mullooly JP Pneumonia and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention. Arch Intern Med 1982;142:85-9
2. NICE report. 2002; http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35650; accessed 30 May 2006 [53c]
10
孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现呼吸系
统、心血管系统和其他器官的并发症
流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加
0
1
2
3
4
1
3.62 3.3 3.69
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
3%
31%
51%
20%
孕妇在育龄妇女、H1N1病例
及H1N1死亡者中的比例
多因素分析显示孕妇是
H1N1发病的危险因素
孕妇流感相关疾病负担重
Yu H, et al. Clin Infect Dis. 2011, 52(4): 457-65.
OR值
11
病原学
12
分为甲、乙、丙、丁四型
• 甲型流感病毒除感染人 人外，在 动物中广泛存在，如禽类、猪、
马、海豹以及鲸鱼和水貂等。
• 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海 海
豹也可被感染。
• 丙型流感病毒可感染 人类和猪，但感染后症状轻微。
• 丁型流感病毒主要影响牛 牛，是否导致人发病并不清楚。
13
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚
型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
14
NA
HA
包膜
M2
M1
基质蛋白
4 1 2 3 5 6 7 8
核心
RNA
核蛋白
RNA
聚合酶
流感病毒—正粘病毒科甲型流感病毒
小变异： 抗原漂移（ Drift ）
表面基因发生点突变
人群存在不同程度预存免疫
大变异： 抗原转换（ Shift ）
基因重配
人群 缺乏预存免疫
流感的“小”变异与“大”变异
季节性流感流行
流感大流行
季节性流感的季节性
流行病学
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（一）传染源
• 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性
期都有传染性。
• 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，儿童、免疫功能
受损患者排毒时间可超过1周。
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（二）传播 途径
• 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等
黏膜直接或间接接触感染。
• 接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
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（三）易感人 群
• 人群普遍易感。
• 接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
20
（四）重症病例的 高危人群
• 1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
• 2.年龄≥65岁的老年人；
• 3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病
（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经
肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免
疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；
• 4.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体
重(kg)/身高 (m) 2 ]；
• 5.妊娠期 及围产期妇女。
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发病机制
• 感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10
（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,
IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。
22
Current Opinion in Neurology 2010, 23:305–311
临床表现
• 潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。
• 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-
40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减
退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不
适等。颜面潮红，眼结膜充血。
• 部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
• 无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全
身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。
24
并发症
• 肺炎
• 神经系统损伤
• 心脏损害
• 肌炎、横纹肌溶解综合征
• 脓毒性休克
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肺炎
• 原发性流感 病毒性肺炎
• 继发性 细菌性肺炎
• 病毒性和细菌性混合肺炎
神经系统损伤
• 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合
征（Guillain-Barre syndrome）等。
27
J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.
Pediatrics International (2000) 42, 215–218
流感相关脑病
PLOS ONE | www.plosone.org, January 2013 | Volume 8 | Issue 1 | e54786
实验室检查
• 1. 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例 淋巴细胞
计数明显降低。
• 2. 血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬
氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升
高。
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病原学及相关检测
采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡
灌洗液）送检
• 病毒核酸检测：
• 快速抗原检测：
• 血清学 检测 ：
• 病毒 分离培养 ：
30
快速抗原检测
• 灵敏度较低
• 流感季节，流感快速抗原检测阴性，不能排除流感
Annual Review of Medicine Jernigan, 2015;66: 361 -371
诊断
33
早期诊断要关注流感样病例
• 流感样病例（influenza-like illness, ILI） ）
34
•发热，体温≥38℃
•伴有咳嗽或咽痛之一
•缺乏其他实验室判断依据
•急性起病（10天内）
对1033名临床诊断流感病例的研究，进行病
毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中
至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。
流感流行季，流感样病例和流感吻合率较高
1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.
41 patients
(5%)
450 patients
(57%)
126 patients
(16%)
12 patients
(2%)
109 patients
(14%)
8 patients
(1%)
45 patients
(6%)
• 流感流行季节，以流感样病例作为临床拟诊的准
确率达 77%
哨点医院报告的流感样病例%
南方
北方
ILI标本检测结果
南方
北方
流感散发季节 —— Sporadic cases
• 497 episodes of upper
respiratory infection in older
adult patients living in the
community during the winters of
1992 to 1994
• 病原学阳性率 43 %
• rhinoviruses (52%)
• coronaviruses (26%)
• influenza A or B ： only 10 %
BMJ 1997; 315:1060.
临床诊断 病例
• 流感 临床 表现 +
• 流行病学证据 或 流感 快速抗原检测 阳性
• 排除 其他引起流感样症状的 疾病
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确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
• 1.流感病毒 核酸检测 阳性 。
• 2.流感病毒分离培养阳性。
• 3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍
或4倍以上升高。
40
重症病例
• 1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳
嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
• 2.呼吸频率快，呼吸困难，口
唇紫绀；
• 3.神志改变：反应迟钝、嗜
睡、躁动、惊厥等；
• 4.严重呕吐、腹泻，出现脱水
表现；
• 5.合并肺炎；
• 6.原有基础疾病明显加重。
41
危重病例
• 1.呼吸衰竭；
• 2.急性坏死性脑病；
• 3.脓毒性休克；
• 4.多脏器功能不全；
• 5.出现其他需进行监护治疗的
严重临床情况。
鉴别诊断
42
• 普通感冒
• 其他类型上呼吸道感染
• 其他下呼吸道感染
治疗
43
基本原则-1
• 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
• 2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：
• （1）妊娠中晚期 及围产期妇女。
• （2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢
性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
• （3）符合重症或危重流感诊断标准。
• （4）伴有器官功能障碍。
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基本原则-2
• 3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮
食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和
老年患者。
• 4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可
减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。
• 5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用
抗菌药物。
• 6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
45
对症治疗
• 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。
• 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。
• 根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
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抗病毒治疗
• 1. 抗流感病毒治疗时机
• 重症或 有重症流感高危因素的患者，应 尽早给予抗流感病毒治
疗， 不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减
少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的
重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
• 非重症且无重症流感高危因素的患者， 在发病 48 h 内，在评价
风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
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2014 Lancet ： NI 治疗显著 降低病死率
（尤其是成人、孕妇）
Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404
2014 Lancet ： 延迟使用 NI 仍可 降低重症病死率
Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e
2014 Lancet ： NI 使用越 早病死率 越低
Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e
surviv
al
2015 Lancet： ：应用抗病毒药物症状缓解约25.2h
Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737
2015 Lancet： ：应用抗病毒药物减少44%的抗生素使用
Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737
2015 Lancet： ：减少确诊流感ITT人群住院
率63%，但不减少ITT人群总住院率
Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737
抗病毒治疗
• 2. 抗流感病毒药物
• 神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。
• 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前
监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
54
神经氨酸酶抑制剂
1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7
天， 疗程 可适当延长 。
• 2）帕拉米韦（Peramivir）：成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日
1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。
• 3）扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小
时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。
55
Clin Infect Dis 2013; 57:1511.
Lancet Respir Med 2017; 5:135. 97 investigational sites in 26 countries
Lancet Respir Med 2017; 5:135. 97 investigational sites in 26 countries
重症病例的治疗
• 治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功
能支持。
• 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包
括氧疗或机械通气等。
• 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。 。
• 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
• 4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。
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中医治疗
• 辨证论治（从略）
60
医疗机构流感处置 流程
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预防
（一）疫苗接种
• 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹
患流感和发生严重并发症的风险。
• 推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿
童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接
种流感疫苗。
62
《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》
预防
（二）药物预防
• 药物预防不能代替疫苗接种；
• 尚未获得免疫能力、有重症流感高危因素的人群发生暴露；
• 可使用奥司他韦、扎那米韦等。
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预防
（三）一般预防措施
• 保持环境清洁和通风；
• 勤洗手；
• 戴外科口罩；
• 咳嗽礼仪和呼吸卫生；
• 不要和病人密切接触。
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小结
• 有 重症高危 因素的人群感染流感后容易出现并发症
• 早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后
• 考虑流感可能：流感流行季节+ 流感样 症状
• 重症或 有重症流感高危因素的患者，应 尽早给予抗流
感病毒治疗， 不必等待病毒检测结果。
65
谢谢聆听！
66
